Unser Service für Sie

Teilen Sie uns mit diesem Formular mit, wenn Sie ein Wiederholungsrezept oder eine Überweisung für bereits geplante Facharztkontakte benötigen. Nach Möglichkeit werden wir Ihren Auftrag am gleichen Tag bearbeiten.

Die Daten werden per e-Mail übertragen. Um größtmöglichen Schutz vor unbefugter Einsichtnahme zu gewährleisten, geben Sie bitte nur Ihre Initialen und ihr Geburtsdatum an. In aller Regel können wir Sie so identifizieren.


Frau / Herr   

Nachname (1.+2. Buchstabe)

Vorname (1.+2. Buchstabe)

Geburtsdatum 

 


Rezeptwunsch

Bitte geben Sie nur Medikamente an, die Sie bereits von uns erhalten haben. Wenn Sie ein neues oder an anderer Stelle verordnetes Medikament benötigen, kommen Sie bitte in jedem Fall in die Sprechstunde.

Medikament 1 (Name und Dosis) Packungsgröße 

Medikament 2 (Name und Dosis) Packungsgröße 

Medikament 3 (Name und Dosis) Packungsgröße 

 


Überweisung

zum Facharzt / zur Fachärztin für 

Die Überweisung erfolgt zur      

Verlaufskontrolle bei bekannter Erkrankung

Vorsorgeuntersuchung

anderer Grund, nämlich